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初診日とは
初診日ってそんなに大事なんですか！
障害年金請求で、まず最初に取り掛かるのが、「初診日」の確認です。
「初診日」とは、障害の原因となった傷病について、初めて医師又は歯科医師の診療を受けた日を言います。従って、整骨院、骨接ぎ、鍼灸院などは初診日と認められません。
発達障害（アスペルガー症候群や高機能自閉症など）は、関連のある症状があって初めて診察を受けた日が、初診日となります。
知的障害（精神遅滞）とは異なりますので注意しましょう。
具体的には、次の様な場合を指します。
- 初めて、診療を受けた日（治療行為又は療養に関する指示があった日）。
- 同一の傷病で転医があった場合は、一番最初に医師等の診療を受けた日「受診状況等証明書」が必要。
- 過去の傷病が治癒し同一傷病で再度発症している場合は、再度発症し医師等の診療を受けた日社会的治癒とする。
- 傷病名が確定しておらず、対象傷病と異なる傷病名であっても、同一傷病と判断される場合は、他の傷病名の初診日が対象傷病の初診日。
- 健康診断により異常が見つかり、医師から療養に関する指示を受けた場合には、健康診断日。
平成27年8月6日に開かれた年金事業部会で、上記の場合本人からの申し出を必要とし、健診日を証明する資料を求めると纏めました。
◆健診日の取り扱いについて◆
健診日は治療目的で受診した日でない為、原則として初診日としない事としています。
但し初診日を証明することが出来ない場合や医学的見地から直ちに治療が必要と認められる健診結果である場合については、健診日を証明する資料を添付することによって、健診日を初診日とするよう申し立てをすることが出来ます。 - 誤診の場合であっても正確な傷病名が確定した日でなく、誤診をした医師等の診療を受けた日。
- じん肺症（じん肺結核を含む）については、じん肺と診断された日。
- 障害の原因となった傷病の前に、相当因果関係があると認められる傷病があるときは、最初の傷病の初診日。
- 先天性の知的障害（精神遅滞）は出生日。
- 先天性心疾患、網膜色素変性症等は、具体的な症状が出現して、初めて診察を受けた日。
- 先天性股関節脱臼は、完全脱臼したまま生育した場合は、出生日が初診日。
青年期以降になって、変形性股関節症が発症した場合は、発症後に初めて診療を受けた日。
初診日の証明が取れない場合は？
平成27年10月1日から障害年金の初診日を確認する方法が、広がりました。
省令が改正され、初診日を証明する書類が添付できない場合であっても、初診日を合理的に推定できるような一定の書類により、本人が申し立てた日を初診日と認められるようになりました。
より具体的には、「初診日証明の取れない場合のQ＆A集」をご参照してください。
初診日の証明書類がない場合
初診日を証明する書類の無い場合、次の場合審査のうえ、本人の申し立てた初診日が認められます。
- 初診日について第三者（隣人、友人、民生委員等）が証明する書類があり、他にも参考書類が提出された場合
- 初診日が一定の期間内にあることを示す参考書類が提出され、保険料納付要件を満たしている場合
◆ 参考書類にはつぎのようなものがあります◆
- 身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳・糖尿病手帳・お薬手帳（処方箋）
- 領収書・診察券（診察日や診療科が分かるもの）・問診票
- 身体障害者手帳等の申請時の診断書
- 生命保険・損害保険・労災保険の給付申請時の診断書
- 事業所等の健康診断の記録
- 母子健康手帳 ・ 障害者更生相談所発行の「社会調査」
- 健康保険の給付記録（レセプト含）（健保協会等への問い合わせ）
- 小学校・中学校等の健康診断の記録・成績通知表
- 盲学校・ろう学校の在学証明・卒業証書
- 初診日に関する第三者からの申立書（３親等以外の者）『第三者証明』
- 入院記録・手術記録・入院時の同意書・入院時の説明書・看護サマリー・処方箋
- 救急搬送記録・交通事故証明書
- 日記帳・古いカレンダー
- その他
※ 20歳前に初診日がある障害基礎年金については、以前から第三者の証明による初診日の確認が認められています。
過去において初診日不明により却下されたケースにおいても、再申請された場合、この初診日確認の新たな取扱いに基づいて審査されますので、あきらめないことです。
また、初診日が5年経過していてカルテが保存されていなくても、「患者サマリー」として既往歴を保存している医療機関が多くなってきています。
「患者サマリー」とは、入院・外来通院患者の診療記録を時系列に集約し、最終診断名と転帰が記載されたものです。
「協会健保」に過去のデーター残っているかも！
最近のお客様で、初診日の確認がとれずほぼ障害年金請求をあきらめている方が、いらっしゃいました。
ところが半年後、協会健保の本部に数十年前過去の診療の記録が、残っていたのです。
これほど効力の強い書類が見つかるのも奇跡です。
カルテが残っていなく初診日の確認の取れない方も、あきらめないことです。
カルテがなく初診日のわからない方で協会健保に加入している方は、是非本部に確認をお勧めいたします。
初診日（発病日）の確認フロー
初診日の確認方法
受診状況等証明書が添付できない申立書
初診日の第三者申立書
初診日の第三者申立書の記入例
知的障害における初診日とは
初診日とは初めて医師又は歯科医師の診療を受けた日を言いますが、知的障害や先天性障害の場合は例外として、生まれた日をもって初診日とみなされます。
この場合、支給される年金は国民年金の「２０歳前傷病による障害年金」ということになりますので、障害認定日は２０歳に達した日、障害等級は２級以上に該当することが必要になります。
療育手帳との関係については、障害の程度の区分が、都道府県ごとに運用が異なるため判断しづらいのですが、おおむね重度で１級程度、中度で２級程度との想定がされているようです。
また、２０歳以降に遡及請求をする場合は、原則として２０歳に達した日前後３か月間の診断書も必要になります。
実は、厚労省の通達では「現症状から障害認定日の障害の状態等が、明らかに判断できる場合にあっては、遡及してさしつかえない」とされているのですが、実際の状況としては２０歳到達時の診断書が取れない場合は、事後重症になることがほとんどであるのが現状です。
相当因果関係について
先発の傷病又は負傷がなかったならば、後発の疾病が起こらなかったであろうと認められる場合は、相当因果関係があるとみなして前後の傷病を同一傷病として取り扱います。
但し通常は、後の疾病には負傷は含まれません。
相当因果関係ありとして取り扱われるもの
- 糖尿病と糖尿病性網膜症又は糖尿病性腎症、糖尿病性壊疽（糖尿病性神経障害、糖尿病性動脈閉鎖症）
- 糸球体腎炎（ネフローゼを含む）、多発性のう胞腎、慢性腎炎に罹患し、その後慢性腎不全を生じたもの
- 肝炎と肝硬変
- 結核の化学療法による副作用として聴力障害を生じた場合
- 輸血により、肝炎を併発した場合
- ステロイドの投薬による副作用で、大腿骨頭無腐性壊死が生じた場合
- 事故又は脳血管疾患による精神障害
- 肺疾患に罹患し手術を行い、その後、呼吸不全を生じたもの
- 転移性悪性新生物は、原発とされるものと組織上一致するか否か、転移できたことを確認できたもの
初診日のチェックポイントは？
① 初診日は、客観的な資料によって証明しなければならないとされておりますので、本人の記憶だけでは認定されません。
② 相当因果関係がある場合は、前の疾病又は負傷の初診日が請求傷病の初診日とされます。どんなに古くても出来る限り、時期を調査、立証すること。
③ 治療の空白があり、かつ通常の就労をしていた場合には、たとえ因果関係のある疾患でも社会的治癒が成立することがあります。
④ 本人が受診していなくても初診日になることもある。
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中！！
障害年金の講習会
JA横浜都筑中川支店で、みどり申告会主催による「障害年金講座」の講師をさせていただきました。
【講演会の様子】
ごあいさつ
池邊 雅章
資格
- 2010年 社会保険労務士資格取得
- 2011年 DCプランナー(２級）資格取得
- 2014年 特定社会保険労務士付記
親切・丁寧な対応をモットーとしておりますのでお気軽にご相談ください。
